件名

参加人数（必須）
（選んでください）2人3人4人5人6人以上

参加児童１（必須）
　氏名（必須）　　性別（必須）（選んでください）男女　学校名（必須）上杉山通小学校その他　学年・組（必須）　

参加児童２
　氏名　　性別（選んでください）男女　学年・組　

参加児童３
　氏名　　性別　（選んでください）男女　学年・組　

保護者情報（必須）
　氏名（必須）　　性別（必須）　（選んでください）男女　続柄（必須）　（選んでください）父母祖父祖母その他　電話番号（必須）（例：090-1234-5678）　　メールアドレス（必須） （※「haroimo@chan-net.com」からのメールを受信できるようドメイン設定をお願いいたします。）

児童と一緒に参加する方（必須）
　保護者と同じ保護者以外の責任者　↓保護者以外の責任者を選ばれた方はその方の情報をご記入ください
　氏名　　連絡先　

その他（事前にスタッフに伝えたいことがあればご記入ください。）

私は，今回の企画の趣旨を理解し第3回ハロイモへの参加申込みをします。　確認画面は表示されません。上記の内容で送信しますので，よろしければチェックを入れて，送信ボタンを押してください。